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こんにちは、原嶋企画です。
今回は実際にあった査定事例についてお話させていただきます。
 
◇査定項目　事由D　導入初期加算（在宅自己注射指導管理料）△580点
 
　当該レセプトでは、在宅自己注射指導管理料を算定している糖尿病患者において、オゼンピックからトルリシティに処方変更したため、導入初期加算を算定しましたが、本件の導入初期加算の算定は認められず査定になりました。
何故、査定されたのか理由を確認していきましょう。
早見表に記載されている文言は以下のとおりです。
 
◇算定要件
注3　処方の内容に変更があった場合には、（中略）当該指導を行った日の属する月から起算して1月を限度として、1回に限り導入初期加算を算定できる。
 
（10）「注3」に規定する「処方の内容に変更があった場合」とは、処方された特掲診療料の施設基準等の別表第9に掲げる注射薬に変更があった場合をいう。また、先発バイオ医薬品とバイオ後続品の変更を行った場合及びバイオ後続品から先発バイオ医薬品が同一であるバイオ後続品に変更した場合には算定できない。なお、過去1年以内に処方されたことがある特掲診療料の施設基準等の別表第9に掲げる注射薬に変更した場合は、算定できない。
 
今回のオゼンピック（セマグルチド）とトルリシティ（デュラグルチド）は、ともにGLP-1受容体作動薬になります。別表第9には「グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニスト」と記載されています。GLP-1受容体作動薬から別のGLP-1受容体作動薬への変更であり、「別表第9にある注射薬に変更があった場合」には該当しないために査定されたことがわかりました。
 
 
◇査定理由
オゼンピックとトルリシティは両方ともGLP-1受容体作動薬のため、処方内容の変更には該当しない。
 
糖尿病患者の在宅自己注射で処方内容に変更があった場合により算定できるのはインスリン製剤からGLP-1受容体作動薬へ変更となった場合、またはその逆の場合のみとなる。
 
◇対応策
処方内容の変更で導入初期加算を算定する場合は、別表第9に掲げる注射薬の確認を行うことが必要である。
※過去1年以内に処方されたことがある特掲診療料の施設基準等の別表第9に掲げる注射薬に変更した場合は、算定できないので注意すること。
 
 
今回の事例は、製造元での供給停止により注射薬の変更が必要になった為、発生しました。今後も同じような事例で注射薬が変更になることがあるでしょう。同じような査定を防ぐ為にも、インスリン製剤なのか、また算定要件にあてはまっているのか確認したうえで算定を行うようにしましょう。
医療事務の方は、広い知識と読解力が求められ大変かと思いますが、ともに頑張っていきましょう。

元記事: note（原嶋企画）

クリニックだけでなく、お店や商業ビルなども開業時にはオープニングセレモニーを行うことが多いです。インターネットやSNSのみの宣伝では、知名度がない場合は高い宣伝効果は望めないでしょう。SNSを使用しない患者さんは意外と多いです。そのような層にアピールする為に、内覧会は非常に有効な宣伝方法になります。

絶対にやらなければいけないというものではありませんが、実際に行うことで得るものがたくさんあります。そんな内覧会開催の手順やメリットについて、お話させていただきます。

◇内覧会をひらくメリット

「クリニックを知ってもらう＋コミュニケーションを取る＝集患効果＋収入増加」

内覧会の目的は、どのようなクリニックなのか実際に見て、聞いて知ってもらい受診へとつなげることです。

先生から直接、理念や考えをお話することで信頼を得て、期待値を高め集患につなげることができます。内覧会は病気でない方も来院することができる貴重な機会です。さらに、口コミ効果でクリニックの認知度を広めてもらうことも期待できます。

ですが、精神科等のクリニックの場合は受診していることを知られたくない患者さんも少なくありません。診療科やターゲット層により開催することが効果的か否か判断することが大切です。

◇内覧会前の準備

「開催日の決定・内覧会宣伝の実施」

多くは開業する前の週末に行われます。また時間帯は10時〜16時が一般的です。

開催日が連休にあたる場合は、在宅の可能性が高い連休最終日が良いでしょう。宣伝については、SNS以外に新聞の折り込みチラシやポスティングが一般的な方法です。所在地によっては商店街などに広告を出すのもよいでしょう。

また、当日の配布物やノベルティ、飲食物など必要な物品をリストアップしておきましょう。後日、お礼状等を送る場合は芳名帳があると便利です。

内覧会の内容については、簡単な体操、クイズなど来場者が参加できる内容があるとよいでしょう。自院の強みである機器があれば、それらを体験できるコーナーを作るのも効果的です。

◇内覧会で行ってはいけないこと

「スタッフ同士の私語＋終了前の片づけ作業」

これらは来場者が、自身が軽く思われていると不快に感じる原因となります。

他には、贈答品などを受け取る場合は院長先生が直接対応するのが望ましいでしょう。忙しいとは思いますが、院長先生自らが対応しているという姿は好感につながります。

また、業者や関係者に来てもらう場合は堅苦しい雰囲気にならないようにスーツを避けてもらうところも多いです。そもそも、関係者向けと患者さん向けでは話す内容やアピールポイントが異なります。その為、関係者向けの内覧会は別日に設定するクリニックもあります。

◇内覧会を成功させるには

「スタッフ同士の共通意識を持つ、内覧会における目標を定める」

先生が大切にしたい理念等を共通で持ち、クリニックの専門性や院内にある機器を理解することが重要です。来場者から何か聞かれた際に、スタッフによって案内や回答が異なるのでは信憑性がありません。必ず、言語化して共通認識を正しましょう。

また、当日は困っている人や不安そうな方に対して積極的な声掛けを行ってください。

内覧会の実施は、地域住民がもとめるニーズや不足しているものなどがわかる良い機会となり得ます。内覧会後はスタッフに慰労の言葉をかけ、課題解決などミーティング等を行い開業当日に向けてブラッシュアップを行うことが重要になります。

内覧会について不明な点や疑問点がありましたら、ぜひご相談ください。

元記事: note（原嶋企画）

医療機関で働いていると、「混合診療」という単語を耳にしたことがあると思います。

また、「混合診療は禁止」「混合診療をすると全額自費になる」等も言われているのではないで しょうか。なんとなく理解しているが、漠然としている。そんな方もいらっしゃると思います。今回 は、そんな混合診療についてお話させていただきます。

まず混合診療とは何か。

◇混合診療 = 保険診療 + 保険外診療
※併用は原則禁止！

保険診療は文字どおり、健康保険等の公的医療保険が適応される診療行為です。 レセプト請求ができるものとお考え下さい。 保険外診療(自由診療)は公的医療保険が適用されず自費請求となるものです。 健康診断や美容外科等になります。併用した場合は全体が自由診療の扱いとなります。

厚生省の考えでは、混合診療を制限しないことで
「保険診療により一定の自己負担額において必要な医療が提供されるにもかかわらず、患者に対して保険外負担を求めることが一般化する」
「安全性、有効性等が確認されていない医療が併用実施される」
とし、患者の負担が不当に拡大し、科学的根拠のない特殊な医療の実施が助長するおそれがあるとしています。

本来であれば国民皆保険制度により、自己負担金額を支払うことで平等に必要な医療が受けられるはずが、混合診療が横行することで個人の所得により提供される医療が不平等になる。また、 海外では承認されている医療行為でも、安全性、有効性等が未確認の医療を保険診療と併せて行うことで効き目のない医療が広まり、重大な健康被害等が拡大するおそれがある。とされます。

ですが、例外として評価療養と選定療養は併用が認められています。

◇保険診療 + 評価療養または選定療養 = 併用OK！

◆評価療養・・・保険導入の為の評価を行うもの
・先進医療
・医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
・薬事法承認後保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
・薬価基準収載医薬品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)
・保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)

◆選定療養・・・保険導入を前提としないもの
・特別の療養環境(差額ベッド)
・予約診療
・時間外診療
・大病院の初再診
・制限回数を超える医療行為
・180日以上の入院 他

これらは保険診療と併用することが可能です。実施する場合は保険外併用療養費の届出が必要になります。

では健康診断や予防接種の扱いはどうなるのか。結論から言うと同日に行うことは可能です。これは「療養の給付と直接関係ないサービス等」に該当するためです。

このあたりのお話は、また次回させていただきます。

何か、日常業務で疑問に思ったことなどありましたら、是非ご相談ください！

元記事: note（原嶋企画）