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こんにちは、原嶋企画です。

以前の記事では「混合診療」についてお話させていただきました。

今回は、選定療養と評価療養とは別に、保険診療と併せて請求できる項目のまとめになります。
保険診療を行うにあたって、治療(看護)とは直接関連のない「サービス」又は「物」について請求を行うことは認められています。

以下が、そのいわゆる「療養の給付と直接関係ないサービス等」になります。

(1)日常生活上のサービスに係る費用

・おむつ代、尿とりパット代、腹帯代、T字帯代 ・病衣貸与代(手術、検査等を行う場合の病衣貸与を除く。)
・テレビ代
・理髪代
・クリーニング代
・ゲーム機、パソコン(インターネットの利用等)の貸出し
・MD、CD、DVD各プレイヤー等の貸出し及びそのソフトの貸出し
・患者図書館の利用料 等

(2)公的保険給付とは関係のない文書の発行に係る費用

・証明書代 (例)産業医が主治医に依頼する職場復帰等に関する意見書、生命保険等に必要な診断書等の作成代 等
・診療録の開示手数料(閲覧、写しの交付等に係る手数料)
・外国人患者が自国の保険請求等に必要な診断書等の翻訳料 等

(3)診療報酬点数表上実費徴収が可能なものとして明記されている費用

・在宅医療に係る交通費
・薬剤の容器代 等

(4)医療行為ではあるが治療中の疾病又は負傷に対するものではないものに係る費用

・インフルエンザ等の予防接種、感染症の予防に適応を持つ医薬品の投与
・美容形成(しみとり等)
・禁煙補助剤の投与(ニコチン依存症管理料の算定対象となるニコチン依存症(以下 「ニコチン依存症」という。)以外の疾病について保険診療により治療中の患者に対し、スクリーニングテストを実施し、ニコチン依存症と診断されなかった場合で あって、禁煙補助剤を処方する場合に限る。)
・治療中の疾病又は負傷に対する医療行為とは別に実施する検診(治療の実施上必要と判断し検査等を行う場合を除く。) 等

(5)その他

・保険薬局における患家等への調剤した医薬品の持参料及び郵送代
・保険医療機関における患家等への処方箋及び薬剤の郵送代 
・日本語を理解できない患者に対する通訳料
・他院より借りたフィルムの返却時の郵送代
・院内併設プールで行うマタニティースイミングに係る費用
・患者都合による検査のキャンセルに伴い使用することのできなくなった当該検査に使用する薬剤等の費用(現に生じた物品等に係る損害の範囲内に限る。なお、検査の予約等に当たり、患者都合によるキャンセルの場合には費用徴収がある旨を事前に説明し、 同意を得ること。)
・院内託児所・託児サービス等の利用料
・手術後のがん患者等に対する美容・整容の実施・講習等
・有床義歯等の名入れ(刻印・プレートの挿入等)
・画像・動画情報の提供に係る費用(区分番号「B010」診療情報提供料(II)を算定するべき場合を除く。)
・公的な手続き等の代行に係る費用 等

以上が算定できる具体例になります。請求する場合は院内掲示やホームページ掲載等規定がありますのでご注意ください。

また、インフルエンザ等の予防接種や健康診断料金はクリニックによって金額設定が異なります。請求金額に診察料を含めて設定している場合は、保険診療で初再診料を算定することはできませんのでご注意ください。その場合のレセプトは「初診料(再診料)は健診にて算定済み」や 「自費にて算定」等のコメントをいれるようにして審査側がわかるようにしてください。

元記事: note（原嶋企画）

医療機関で働いていると、「混合診療」という単語を耳にしたことがあると思います。

また、「混合診療は禁止」「混合診療をすると全額自費になる」等も言われているのではないで しょうか。なんとなく理解しているが、漠然としている。そんな方もいらっしゃると思います。今回 は、そんな混合診療についてお話させていただきます。

まず混合診療とは何か。

◇混合診療 = 保険診療 + 保険外診療
※併用は原則禁止！

保険診療は文字どおり、健康保険等の公的医療保険が適応される診療行為です。 レセプト請求ができるものとお考え下さい。 保険外診療(自由診療)は公的医療保険が適用されず自費請求となるものです。 健康診断や美容外科等になります。併用した場合は全体が自由診療の扱いとなります。

厚生省の考えでは、混合診療を制限しないことで
「保険診療により一定の自己負担額において必要な医療が提供されるにもかかわらず、患者に対して保険外負担を求めることが一般化する」
「安全性、有効性等が確認されていない医療が併用実施される」
とし、患者の負担が不当に拡大し、科学的根拠のない特殊な医療の実施が助長するおそれがあるとしています。

本来であれば国民皆保険制度により、自己負担金額を支払うことで平等に必要な医療が受けられるはずが、混合診療が横行することで個人の所得により提供される医療が不平等になる。また、 海外では承認されている医療行為でも、安全性、有効性等が未確認の医療を保険診療と併せて行うことで効き目のない医療が広まり、重大な健康被害等が拡大するおそれがある。とされます。

ですが、例外として評価療養と選定療養は併用が認められています。

◇保険診療 + 評価療養または選定療養 = 併用OK！

◆評価療養・・・保険導入の為の評価を行うもの
・先進医療
・医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
・薬事法承認後保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
・薬価基準収載医薬品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)
・保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)

◆選定療養・・・保険導入を前提としないもの
・特別の療養環境(差額ベッド)
・予約診療
・時間外診療
・大病院の初再診
・制限回数を超える医療行為
・180日以上の入院 他

これらは保険診療と併用することが可能です。実施する場合は保険外併用療養費の届出が必要になります。

では健康診断や予防接種の扱いはどうなるのか。結論から言うと同日に行うことは可能です。これは「療養の給付と直接関係ないサービス等」に該当するためです。

このあたりのお話は、また次回させていただきます。

何か、日常業務で疑問に思ったことなどありましたら、是非ご相談ください！

元記事: note（原嶋企画）