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今回は保険診療や診療報酬に含まれている、または関連しているとして請求ができない項目についておまとめしました。請求を行う際の参考にしていただければと思います。

◇療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの

(1) 手技料等に包括されている材料やサービスに係る費用

・入院環境等に係るもの
(例)シーツ代、冷暖房代、電気代(ヘッドホンステレオ等を使用した際の充電に係るもの等)、清拭用タオル代、おむつの処理費用、電気アンカ・電気毛布の使用料、在宅療養者の電話診療、医療相談、血液検査など検査結果の印刷費用等

・材料に係るもの
(例)衛生材料代(ガーゼ代、絆創膏代等)、おむつ交換や吸引などの処置時に使用する手袋代、手術に通常使用する材料代(縫合糸代等)、ウロバッグ代、皮膚過敏症に対するカブレ防止テープの提供、骨折や捻挫などの際に使用するサポーター や三角巾、医療機関が提供する在宅医療で使用する衛生材料等、医師の指示によるスポイト代、散剤のカプセル充填のカプセル代、一包化した場合の分包紙代及びユニパック代 等

・サービスに係るもの
(例)手術前の剃毛代、医療法等において設置が義務付けられている相談窓口での相談、車椅子用座布団等の消毒洗浄費用、インターネット等により取得した診療情報の提供、食事時のとろみ剤やフレーバーの費用 等

(2) 診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上に行った場合の費用(費用を徴収できるものとして、別に厚生労働大臣が定めるものを除く。) 

(3) 新薬、新医療機器、先進医療等に係る費用

・医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(昭和35年
法律第145号)上の承認前の医薬品・医療機器(治験に係るものを除く。)

・適応外使用の医薬品(評価療養を除く。)

・保険適用となっていない治療方法(先進医療を除く。) 等

以上が算定できない項目になります。混合診療等、算定できないものに対して請求を誤ってしてしまった場合は個別指導等での返還になる可能性もありますのでご注意ください。

元記事: note（原嶋企画）

医療機関で働いていると、「混合診療」という単語を耳にしたことがあると思います。

また、「混合診療は禁止」「混合診療をすると全額自費になる」等も言われているのではないで しょうか。なんとなく理解しているが、漠然としている。そんな方もいらっしゃると思います。今回 は、そんな混合診療についてお話させていただきます。

まず混合診療とは何か。

◇混合診療 = 保険診療 + 保険外診療
※併用は原則禁止！

保険診療は文字どおり、健康保険等の公的医療保険が適応される診療行為です。 レセプト請求ができるものとお考え下さい。 保険外診療(自由診療)は公的医療保険が適用されず自費請求となるものです。 健康診断や美容外科等になります。併用した場合は全体が自由診療の扱いとなります。

厚生省の考えでは、混合診療を制限しないことで
「保険診療により一定の自己負担額において必要な医療が提供されるにもかかわらず、患者に対して保険外負担を求めることが一般化する」
「安全性、有効性等が確認されていない医療が併用実施される」
とし、患者の負担が不当に拡大し、科学的根拠のない特殊な医療の実施が助長するおそれがあるとしています。

本来であれば国民皆保険制度により、自己負担金額を支払うことで平等に必要な医療が受けられるはずが、混合診療が横行することで個人の所得により提供される医療が不平等になる。また、 海外では承認されている医療行為でも、安全性、有効性等が未確認の医療を保険診療と併せて行うことで効き目のない医療が広まり、重大な健康被害等が拡大するおそれがある。とされます。

ですが、例外として評価療養と選定療養は併用が認められています。

◇保険診療 + 評価療養または選定療養 = 併用OK！

◆評価療養・・・保険導入の為の評価を行うもの
・先進医療
・医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
・薬事法承認後保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
・薬価基準収載医薬品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)
・保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)

◆選定療養・・・保険導入を前提としないもの
・特別の療養環境(差額ベッド)
・予約診療
・時間外診療
・大病院の初再診
・制限回数を超える医療行為
・180日以上の入院 他

これらは保険診療と併用することが可能です。実施する場合は保険外併用療養費の届出が必要になります。

では健康診断や予防接種の扱いはどうなるのか。結論から言うと同日に行うことは可能です。これは「療養の給付と直接関係ないサービス等」に該当するためです。

このあたりのお話は、また次回させていただきます。

何か、日常業務で疑問に思ったことなどありましたら、是非ご相談ください！

元記事: note（原嶋企画）