タグ: レセプト

ご無沙汰しております。
原嶋企画代表の原嶋と申します。
久しぶりに投稿を再開したいと思います。

クリニックの新規開業、新規採用者様のお迎え、職員様の入れ替わり、、、
ご多忙な時期かと思います。いかがお過ごしでしょうか。
今年度はnoteへの投稿も含めて頑張りたいと思います！

原嶋企画では3本柱の事業展開をしております。

改めて原嶋企画の事業内容についてお伝えしたいと思います。

➀新規開業支援

・開業したいけど開業方法が分からない
・コンサルタントに依頼したいけど多額の費用が必要
・多忙すぎて開業準備ができない　
・診療が忙しくて経営のことを考える時間が無い　等々、、、

様々なお悩みを抱える院長先生は多いのではないでしょうか。
私も院長先生から上記のような悩みをよく伺います。
原嶋企画のコンセプトは

【クリニック経営する先生たちを
陰ながらサポートする
お守りのような存在でありたい】　です。

弊社では院長先生方のお悩みを解決するために下記サービス展開を行っております。

◆開業支援(一般クリニック様、訪問診療様共に)
一般クリニック様の訪問診療部立ち上げも行っております。
・書類関係、営業支援　等々　相談内容に応じ対応致します。
・開業チェックリスト等を作成しお渡しすることも可能です！

(例)2024年10月訪問診療開業のクリニック様
10月新規35名
11月新規16名
12月新規22名
１月新規20名
2月新規19名
3月新規25名　院長先生には満足いただけて私も嬉しいです。

◆院内DX化(動線管理、カルテ導入等々　相談内容に応じご対応致します)
◆経営アドバイス

②レセプト代行

原嶋企画ではレセプト代行も行っております。
院長先生とお話しする際、下記のようなお悩みを伺うことが多いです。

・レセプト業務を担う人手が不足している
・開業したばかりで診療報酬算定を理解できていない
・算定漏れや返戻が多い
・医療事務のベテランスタッフが退職してしまった
・診療報酬改定に対応できていない

診療報酬は、医療機関の収益を支える柱です。
そのため、正確に請求することが重要であり、レセプト業務の適正かつ効率的な遂行が経営状況の安定にも直結します。

【レセプト代行を行うことへのメリット】

・算定漏れや返戻・減点を防ぐことができる
・請求業務に時間をかけずに済むため、診療や治療に専念できる
・作業がスピーディなため、残業を減らすことができる
・点検・統括を知らない事務スタッフも雇用できる
・診療報酬改定時も算定要件チェックなどに悩まされにくくなる

診療報酬は大切な収入減の１つです！
個人的にはクリニック様が潤うことがスタッフの幸せに繋がると思います。
大切な収入減が返礼や査定、減算になると勿体ないです。
是非、1度ご相談ください。

③アウトソーシング事業

原嶋企画ではアウトソーシング事業も展開しております。
具体的にアウトソーシング事業ってどんなことが出来るの？？
というところですが、、、、、
ご要望があれば何でもご相談に乗らせてください！
参考までに現在実施していることを羅列してみます。

◆レセプト代行
◆クリニックの書類整理
◆求人代行
◆チラシ作成
◆看護師代行
◆医師紹介
◆事務長代行
◆営業代行
◆訪問看護事業立ち上げ
◆薬局立ち上げ　等々

原嶋企画は「ジェネラリストになれ」を職員一同大切にしております。
私は柔道整復師ですが、事務長、営業支援、クリニック経営支援
相談員　等々様々なことを行います。

弊社は医療事務、管理栄養士、看護師様々な業種の職員が在籍しております。
・管理栄養士がレセプト業務を行う
・看護師がレセプト業務を行う

少し変わってはいますが、
「ジェネラリストになれ」を目標に、日々の業務に取り組んでいるため、
アウトソーシング事業の充実が図れていると思います。

院長先生方やクリニック様にとってお守り、コンシェルジュのような存在でいたいと思います。
今までの経験を糧に、医療者だからこそ
沢山の知恵を出し合い、お力添えできるように尽力致します。

長くはなりましたが、上記が原嶋企画の3本柱です。

お忙しい中、目を通して頂き誠にありがとうございます。
是非、お力添えできることがあれば下記サイトよりお問合せ頂けますと幸いです。どんな些細なご相談でもお待ちしております。
https://harashima-kikaku.com/top

#クリニック経営
#開業支援
#開業
#レセプト
#事務長代行

元記事: note（原嶋企画）

こんにちは、原嶋企画です。今日は表題にありますように、実際にあった細菌培養同定検査の査定についてお話します。
 

◇査定項目　事由B　細菌培養同定検査（消化管）△190点
（※改正前の為、200点でなく190点となっています。）
 
 本レセプトについては、嘔気及び血便症状のある患者に対してCSを実施し、感染性腸炎疑いにて盲腸・回盲部より細菌培養を提出。細菌培養同定検査（消化管）190点×2を請求したが、1回のみに査定。過剰・重複による査定となってしまいました。
今回のケースは、担当看護師より細菌培養を盲腸と回盲部より２か所実施した旨の報告があり、請求事務担当が報告通り2部位として請求を行ったものでした。 
細菌培養同定検査について、早見表に記載されている文言は以下のとおりです。
 
◇算定要件
エ)症状等から同一起因菌によると判断される場合であって、当該起因菌を検索する目的で異なった部位から、又は同一部位の数か所から検体を採取した場合は、主たる部位又は1か所のみの所定点数を算定する。ただし、血液を2か所以上から採取した場合に限り、「3」の血液又は穿刺液を2回算定できる。この場合、「注1」及び「注2」の加算は2回算定できる。
 
今回のレセプトでは「細菌培養同定検査190点×2」から「細菌培養同定検査190点×1」への査定です。算定要件にあるとおり、異なった部位から、又は同一部位の数か所から検体を採取しても1回しか算定できないとなります。ですが、「同一起因菌によると判断される場合」とありますので、起因菌が複数ある場合は認められるのではないかという解釈もできます。
 
 
 
 
◇査定理由
異なった部位、同一部位から検体を採取した場合は主たる部位又は1か所しか算定できない。
 
◇対応策
今回のケースでは、同一起因菌でないかということがひとつの焦点となります。医師に確認を行い、複数の起因菌を疑って行われたのであれば、詳記をつけて再請求を行う。同一起因菌であれば算定は原審どおり1回となる。

レセプトは様々な職種が関わって完成します。医師は症状に対して必要である診療行為を判断し実施します。看護師も処置等を実施します。それらの請求を行うのは事務になります。算定要件である解釈や請求方法について先生方は事務を信頼して託しています。病名だけで請求するには不十分と思われる場合は、先生方に相談して詳記をつけるのが良いでしょう。請求に足るストーリーのあるレセプトを作成することが、審査側に理解してもらうための重要な要素になります。

元記事: note（原嶋企画）

保険医療機関では、毎月10日までにレセプトを送信していると思います。ですが、毎月請求をしているレセプトにも請求期限があることはご存じでしょうか。どこまで、さかのぼって請求することが可能なのか。今回は請求期限についてお話します。
 
◇レセプトの請求期限は原則5年
請求期限は民法によって定められており、以前までは3年間（訪問看護は2年）でしたが、令和2年4月1日より改正され原則５年間とされました。
なお、その起算日については、社会保険は診療月の翌月１日、国民健康保険は診療月の翌々々月の1日、つまり3か月後とされています。

≪起算日の数え方≫　※該当月の1日を起算日とする

例）国保の場合、令和6年7月のレセプトは、3か月後の令和6年10月1日が起算日となるので、請求権の時効は令和11年10月1日となります。 ・原則5年とは原則については民法に『消滅時効は「権利を行使することを得るとき」より進行するものであり、「権利を行使することを得る」とは「権利を行使することに法律上の障碍がない」ことである』と記載があります。つまり、権利を行使することができることを知った時から５年間となります。ですが、「請求権を行使できることを知らなかった」と考えられる特段の事情がある場合は別となります。 

・国保と社保で期限が違うのはなぜか
請求権5年は民法で定められた期限ですが、請求権の時効起算日について健康保険法と国民健康保険法で異なるため違いが生じているものと考えます。過去に疑義照会が生じていました。いずれも昭和30年代のものにはなりますが、解釈の材料になるかと思います。
・診療報酬請求権の消滅時効について(◆昭和35年05月24日保険発第64号)
・診療報酬請求権の時効の起算日について(◆昭和38年01月18日保険発第7-2号)
 
・原審査査定及び再審査査定に対する再審査請求の時効
　基本的に再審査の申立ては原則6カ月以内を遵守するよう支払基金から通知がでています。[保険発第17号保険発第40号]
国保連合会も同様に6カ月としています。
※当該保険医療機関等が当該請求権を行使することができることを知ったと考えられる特段の事情がある場合には、当該事情に照らし、その事情が認められる時（当該請求権を行使することができることを知った時）から５年間で消滅時効が完成することとなる。等とあり、民法上は以下のとおりとなっています。

※原審査査定の起算日は請求権と同じく、国保は診療月の翌々々月1日、社保は診療月の翌月1日になります。再審査査定の場合は、再審査査定による減額後診療報酬支払日の翌月となります。 　以上が、レセプトに関する期限についてのお話となります。色々と難しい言い回しや、各種通達があり判断が難しいことが多いと思います。資格確認等でレセプト請求が遅れることがあると思いますが、保留レセは速やかに処理し、請求期限を超えるレセプトが発生しないように努めましょう。レセプトに関してお困りのことがありましたら、是非お問い合わせください。

元記事: note（原嶋企画）

今回、査定があった事例は「尿素呼気試験（UBT）」になります。
何故査定されたのか、みていきましょう。

◇査定項目　尿素呼気試験（UBT）△70点　＋　
微生物学的検査判断料　△150点

当該レセプトは、胃カメラにて胃炎の診断を受けた患者に対して、ヘリコバクター・ピロリ感染症の診断がなされ除菌及び除菌後感染診断を行ったものでした。 
では算定要件を確認しましょう。
 
◇算定要件
5　除菌後の感染診断（除菌判定）
（1）除菌後の感染診断については、3の除菌終了後4週間以上経過した患者に対し、ヘリコバクター・ピロリの除菌判定のために2に掲げる検査法のうちいずれかの方法を実施した場合に1項目のみ算定できる。ただし、検査の結果、ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者に対して、異なる検査法により再度検査を実施した場合に限り、さらに1項目に限り算定できる。
 
◇査定理由
除菌終了日から4週間経過していないにもかかわらず尿素呼気試験を実施。
 
◇対応策
予約を取る際に、4週間以上経過しているか確認をする。

 
本件については、除菌終了日から4週間経過していないにもかかわらず尿素呼気試験を実施していました。検査予約をする場合は除菌終了日がいつなのか、そこから4週間以上経過しているかを慎重に確認する必要があります。日々行っている業務でも再確認を行ったり、他の人にダブルチェックをしてもらうなど誤りを防ぐようにしていきましょう。
 
また、ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する請求については、取り決めが多く存在します。PPI製剤の休薬や、抗体測定実施は除菌終了後6カ月以上経過していることなど細かく算定要件が定められています。他にもレセプトコードの入力が必要です。請求する場合は注意しましょう。

請求方法等で不明なことがありましたら、是非ご相談ください。

元記事: note（原嶋企画）

こんにちは、原嶋企画です。
今回は実際にあった査定事例についてお話させていただきます。
 
◇査定項目　事由D　導入初期加算（在宅自己注射指導管理料）△580点
 
　当該レセプトでは、在宅自己注射指導管理料を算定している糖尿病患者において、オゼンピックからトルリシティに処方変更したため、導入初期加算を算定しましたが、本件の導入初期加算の算定は認められず査定になりました。
何故、査定されたのか理由を確認していきましょう。
早見表に記載されている文言は以下のとおりです。
 
◇算定要件
注3　処方の内容に変更があった場合には、（中略）当該指導を行った日の属する月から起算して1月を限度として、1回に限り導入初期加算を算定できる。
 
（10）「注3」に規定する「処方の内容に変更があった場合」とは、処方された特掲診療料の施設基準等の別表第9に掲げる注射薬に変更があった場合をいう。また、先発バイオ医薬品とバイオ後続品の変更を行った場合及びバイオ後続品から先発バイオ医薬品が同一であるバイオ後続品に変更した場合には算定できない。なお、過去1年以内に処方されたことがある特掲診療料の施設基準等の別表第9に掲げる注射薬に変更した場合は、算定できない。
 
今回のオゼンピック（セマグルチド）とトルリシティ（デュラグルチド）は、ともにGLP-1受容体作動薬になります。別表第9には「グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニスト」と記載されています。GLP-1受容体作動薬から別のGLP-1受容体作動薬への変更であり、「別表第9にある注射薬に変更があった場合」には該当しないために査定されたことがわかりました。
 
 
◇査定理由
オゼンピックとトルリシティは両方ともGLP-1受容体作動薬のため、処方内容の変更には該当しない。
 
糖尿病患者の在宅自己注射で処方内容に変更があった場合により算定できるのはインスリン製剤からGLP-1受容体作動薬へ変更となった場合、またはその逆の場合のみとなる。
 
◇対応策
処方内容の変更で導入初期加算を算定する場合は、別表第9に掲げる注射薬の確認を行うことが必要である。
※過去1年以内に処方されたことがある特掲診療料の施設基準等の別表第9に掲げる注射薬に変更した場合は、算定できないので注意すること。
 
 
今回の事例は、製造元での供給停止により注射薬の変更が必要になった為、発生しました。今後も同じような事例で注射薬が変更になることがあるでしょう。同じような査定を防ぐ為にも、インスリン製剤なのか、また算定要件にあてはまっているのか確認したうえで算定を行うようにしましょう。
医療事務の方は、広い知識と読解力が求められ大変かと思いますが、ともに頑張っていきましょう。

元記事: note（原嶋企画）

医療機関は毎月10日に支払基金・国保連合会へレセプトを請求します。診療報酬の原資は国民が納付する税金や保険料等です。診療報酬は医療法や療養担当規則等を遵守し行った医療行為に対して支払われるものになるので、第三者である審査機関が適正か審査し判断をします。今回は保険請求に係る査定・返戻の基礎知識についてお話いたします。

【返戻とは】

審査の結果、記載事項の不備や不明等により、医療行為の適否の判断ができなかった場合など、請求内容に疑義が生じた場合にレセプトが医療機関に差し戻されることを返戻といいます。返戻事例で多いのは保険証の登録誤りや氏名等患者データの誤りです。保険証をスキャン・コピーするなど地道な対策が重要です。
返戻内容に対して修正・追記等を行い再請求が可能ですが、診療報酬の支払いが遅れるので該当件数が多いと経営に影響が出ます。

【査定とは】

審査の結果、保険診療のルール上不適当であると判断された場合に減点、調整されることを査定と言います。医療機関には「増減点連絡書（通知書）」にて通知されます。
また、査定事由ごとに記号が定められています。
〔A〕    医学的に適当と認められないもの（病名漏れ、薬剤や診療行為の適応外等）
〔B〕    医学的に過剰、重複と認められるもの（薬の過剰投与、診療行為の過剰等）
〔C〕    A･B以外の医学的理由により適当と認められないもの（薬剤禁忌等）
〔D〕   告示・通知に示された算定要件に診療行為が合致してないと思われるもの
　　　（告示や通知、疑義解釈等に示された算定要件に合わないもの）
〔Ｊ〕 縦覧点検によるもの
（過去のレセプトと併せて審査する。
　3月に1回等算定期間が定められている診療行為等）
〔Ｙ〕 横覧点検によるもの
（入院・外来レセプトを照合したもの。退院後1ヵ月以内は算定不可等）
〔Ｔ〕 突合点検によるもの
（薬局のレセプトと照合される。院外処方箋を発行した医療機関から減点される）
〔Ｆ～K〕事務上に関するもの
（F固定点数誤り、G請求点数集計誤り、Ｈ縦計計算誤り、Ｋその他）

※都道府県によって、記号等の表現が異なることがあります。
 

査定に対しては、再審査請求（医療機関再審査）をすることができます。支払基金・国保連合会の定めた様式を作成し請求します。再審査請求期限は原則6カ月となります。再審査の結果、請求が認められると「復活」「一部復活」として後日、診療報酬が支払われます。「原審通り」となると請求は認められません。また、保険者が審査支払機関の結果に納得がいかない場合に行われる再審査（保険者再審査）も存在します。
 
診療報酬は医療機関の経営を支える要となります。患者さんから信頼され、地域に必要とされる医療機関であっても診療報酬を疎かにしてしまえば自院の存続に影響が生じます。

審査機関側は機械的な審査を進めています。医療機関側もレセプトチェックソフトの導入や自院用のカスタマイズ、査定返戻対策を行い診療報酬の減収を防ぐことが重要になります。

元記事: note（原嶋企画）

本日は先日お話しました、長期収載品の選定療養に関して院外処方箋の様式等のポイントをお話させていただきます。現行、院外処方箋には後発医薬品に対して変更不可欄があります。今回の改定に伴い変更がいくつかありますので、チェックしていきましょう。
 
変更箇所は以下の部分となります。

左側の変更不可欄に「医療上必要」の旨が追記され、その右隣に「患者希望」欄が追加されました。これらの変更点により、処方欄右上にある文言も変更になっています。
したがって、今後は
 
・「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載する場合･･･保険給付の対象
・「患者希望」欄に「レ」又は「×」を記載する場合･･･選定療養の対象
 
となります。

また、処方医は選定療養に係る処方を行うにあたり、患者に対して「後発医薬品が選択可能」「長期収載品希望の場合は選定療養として料金が発生する」等、十分な説明を行う必要があります。また、医療上の必要性の観点から後発医薬品を使用することに差し支えがないと判断し、長期収載品について患者の希望がない場合は一般名処方を行うことが望ましい。とされています。
 

◇院外処方箋の記載について

《先発医薬品を処方する場合》 
・医療上の必要性があるため、後発医薬品に変更することに差し支えがあると判断した場合は「変更不可（医療上必要）」欄に「レ」又は「×」を医薬品ごとに記載する。
かつ「保険医署名」欄に署名または記名・押印する。
・患者の希望を踏まえて、長期収載品を銘柄処方する場合には「患者希望」欄に「レ」又は「×」を医薬品ごとに記載する。
 
《一般名処方する場合》
・一般名処方の場合は「変更不可（医療上必要）」欄及び「患者希望」欄のいずれにも、「レ」又は「×」を記載しない。
 
※一般名処方の処方箋を保険薬局に持参した患者が長期収載品を希望した場合は、選定療養の対象となる。
 
《従前の処方箋を使用する場合》
本改定により、処方箋様式が変更されることとなりましたが、当分の場合は経過措置が設けられ手書き等による修正でも可能です。その場合は次のような対応となります
 
・医療上の必要性があり後発医薬品不可の場合･･･従前の処方箋にある「変更不可」欄に「レ」又は「×」を医薬品ごとに記載し、「医療上必要」と記載。「保険医署名」欄に署名または記名・押印する。
・患者希望で長期収載品を銘柄処方する場合･･･処方薬の近くに「患者希望」と記載する。医薬品ごとに、保険薬局へ明確に伝わるようにする。
 
以上が、院外処方箋における取り決めになります。
また、銘柄処方された長期収載品であって、「変更不可」欄に「レ」又は「×」が記載されておらず、また、「患者希望」の記載がない長期収載品の取り扱いについては、保険薬局において長期収載品を調剤した場合に選定療養の対象となるか否か判断する。と記載されていますのでお気を付けください。

◇その他の注意点 

《レセプト記載要項》 
　長期収載品について、医療上の必要性があるため「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載して処方箋を交付する場合は理由について、今後、別表Ⅰに示す項目を参照して記載すること。とありますのでレセプト電算処理システム用コード及びレセプト表示文言は追って示される予定となっています。また院内処方についても同様とされています。
 
なお、院内処方におけるレセプトには当該医薬品名の後に（選）を記載し、選定療養に係る額を除いた薬価による点数を記載することとなります。これは注射も同様です。
 
〔記載例〕
●●●錠（選） 1錠
○○○錠　1錠　17×5
 
 
《領収書について》 
患者から長期収載品の処方等又は調剤に係る特別の料金の費用徴収を行った保険医療機関または保険薬局は、患者に対し保険外併用療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該費用徴収に係る領収書を交付する。

 
以上が長期収載品の選定療養に係る処方を行う際の注意点となります。
先日の記事でお伝えしたとおり、院内掲示も必要になります。またウェブサイトがある場合は、ウェブサイトへの掲載も必要になりますのでご注意ください。

元記事: note（原嶋企画）

こんにちは、原嶋企画です。
今回は、表題のとおり保険医療機関のレセプト平均点数についてまとめました。

厚生局のデータより、東京都・神奈川県・埼玉県のデータを抜粋しました。 ご自身のクリニックの点数と見比べる指標にしていただければと思います。

なお、集団的個別指導ではレセプト1件当たりの平均点数が一定割合(診療所は1.2倍)を超え、類型区分である診療科別毎の保険医療機関の総数上位概ね8%範囲の保険医療機関が選定対象になります。

平均点数を把握することで、選定対象内なのか確認ができるのは心理的負担の軽減になるかと思います。ですが、平均点数未満でも個別指導の可能性はあります。

診療報酬請求の根拠は診療録であり、必要事項の記載がない場合は不正請求と見なされます。厚生省や地方厚生局等は診療報酬請求の支払いに値するか、非常に厳しい目でジャッジします。

診療録の記載等のご不安がありましたら、ぜひご相談いただければと思います。

元記事: note（原嶋企画）

♢特定疾患療養管理指導料

この度の改正により対象疾患から、算定TOP3とも言える糖尿病、脂質異常症及 び高血圧が除外されました。中医協によるデータによると、これらを主病名に占 める割合は高血圧は57.7%、糖尿病は16.2%、脂質異常症は23.9%とされています。

特定疾患療養管理指導料は、診療所における収益の要でもあるため、心配されている事と思います。

今回の改正の背景には、かかりつけ医の機能強化があります。生活習慣病が増加 している中で、かかりつけ医による疾病管理及び重症化予防の取組を推進する狙 いがあると言われています。つまり地域包括診療料、地域包括診療加算、生活習 慣病管理料を算定している診療所はより専門的かつ充実しているという評価です。

日々、患者さんのために働いている現場の皆さんからすると納得できない改正点かと思いますが、今回の改正は6月から実施されますので、心不全など対象疾患 の洗い出しを行い主病名になっているかを確認をすることで診療報酬への影響を少なくすることが大切かと思います。

また、今回新設された生活習慣病管理料(2)への移行を考えている先生も多いかと 思います。生活習慣病管理料に関するお話はまたどこかでお話できればと思います。

https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001166159.pdf
中医協のデータについては、上記URLのP128目を参考にしております。

元記事: note（原嶋企画）