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こんにちは、原嶋企画です。今日は表題にありますように、実際にあった細菌培養同定検査の査定についてお話します。
 

◇査定項目　事由B　細菌培養同定検査（消化管）△190点
（※改正前の為、200点でなく190点となっています。）
 
 本レセプトについては、嘔気及び血便症状のある患者に対してCSを実施し、感染性腸炎疑いにて盲腸・回盲部より細菌培養を提出。細菌培養同定検査（消化管）190点×2を請求したが、1回のみに査定。過剰・重複による査定となってしまいました。
今回のケースは、担当看護師より細菌培養を盲腸と回盲部より２か所実施した旨の報告があり、請求事務担当が報告通り2部位として請求を行ったものでした。 
細菌培養同定検査について、早見表に記載されている文言は以下のとおりです。
 
◇算定要件
エ)症状等から同一起因菌によると判断される場合であって、当該起因菌を検索する目的で異なった部位から、又は同一部位の数か所から検体を採取した場合は、主たる部位又は1か所のみの所定点数を算定する。ただし、血液を2か所以上から採取した場合に限り、「3」の血液又は穿刺液を2回算定できる。この場合、「注1」及び「注2」の加算は2回算定できる。
 
今回のレセプトでは「細菌培養同定検査190点×2」から「細菌培養同定検査190点×1」への査定です。算定要件にあるとおり、異なった部位から、又は同一部位の数か所から検体を採取しても1回しか算定できないとなります。ですが、「同一起因菌によると判断される場合」とありますので、起因菌が複数ある場合は認められるのではないかという解釈もできます。
 
 
 
 
◇査定理由
異なった部位、同一部位から検体を採取した場合は主たる部位又は1か所しか算定できない。
 
◇対応策
今回のケースでは、同一起因菌でないかということがひとつの焦点となります。医師に確認を行い、複数の起因菌を疑って行われたのであれば、詳記をつけて再請求を行う。同一起因菌であれば算定は原審どおり1回となる。

レセプトは様々な職種が関わって完成します。医師は症状に対して必要である診療行為を判断し実施します。看護師も処置等を実施します。それらの請求を行うのは事務になります。算定要件である解釈や請求方法について先生方は事務を信頼して託しています。病名だけで請求するには不十分と思われる場合は、先生方に相談して詳記をつけるのが良いでしょう。請求に足るストーリーのあるレセプトを作成することが、審査側に理解してもらうための重要な要素になります。

元記事: note（原嶋企画）

今回は、イギリスの百貨店セルフリッジの創業者の言葉をご紹介します。国際百貨店サミットで2度の受賞を受けた唯一の百貨店である創業者ハリー・ゴードン・セルフリッジは、こんな言葉を残しています。また、トヨタ自動車の労使協議会でも取り扱われた有名な言葉です。
 
The boss drives his men; the leader coaches them.
ボスは部下をせきたて、リーダーは部下を指導する。
The boss depends upon authority, the leader on goodwill.
ボスは権威に頼り、リーダーは好意に頼る。
The boss inspires fear; the leader inspires enthusiasm.
ボスは恐怖を煽り、リーダーは情熱を沸かせる。
The boss says “I”; the leader, “we.”
ボスは「私」と言い、リーダーは「私たち」と言う。
The boss fixes the blame for the breakdown; the leader fixes the breakdown.
ボスは失敗を非難するが、リーダーは間違いを改善する。
The boss knows how it is done; the leader shows how.
ボスは方法を知っていて、リーダーは方法を示す。
The boss says “Go”; the leader says “Let’s go!”
ボスは「やれ」と命じ、リーダーは「やろう」と言う。
The customer is always right.
顧客は常に正しい。
 
 　現在はこれらの言葉に、後世の人々がいくつか付け加えた言葉が世の中に伝わっています。彼はボスでなくリーダーであることで成功したと言われています。
日本海軍軍人であった山本五十六も「やってみせて、言って聞かせて、やらせてみて、ほめてやらねば、人は動かじ」という言葉を残しています。
 
目標達成を行うことのできる人材は、組織のリーダーに必要です。組織は多くの人間で成り立っています。すべての職員が同じ能力を持ち、同じ成果を納めることは不可能です。部下とコミュニケーションを取り、自ら行動し、情報共有ができるリーダーは組織で能力を発揮します。大局を動かし、組織を成長させることができるでしょう。
 

余談ですが、セルフリッジは賭博やショーガールに多くの財産をつぎ込んでいます。人間、全てが完璧とはいきません。今回比較対象になったボスが全て悪いとも、リーダーが全て正しいとは言い切れません。場面によっては、効果的な役割や必要とされるパフォーマンスは変わるでしょう。
私たちは日々生活する中で、様々なライフイベントがあり精神的・肉体的に落ち込むこともあります。それでも仕事はしなければなりません。だからこそ、俯瞰で物事を判断できるリーダーが必要なのでしょう。
 
スタッフの教育や指導については、多くの先生方が悩んでいる事柄だと思います。ともに、貴院が目指す医院の実現に向けて改善策を考えてまいります。何か、お悩みのことがありましたらご相談ください。

元記事: note（原嶋企画）

 患者さんが医療機関を受診する際に考えることは、「何科に行けば良いのか」です。自分の症状にあった適切な医療機関を探すにあたり、診療科名は重要な指針となります。その為、医療機関は医療法により定められた診療科を標榜しなければなりません。今回は、標榜診療科名に関するルールについてお話させていただきます。
 
 基本的には「内科や外科などの単独名称」を標榜診療科名とし、「呼吸器内科」「糖尿病・代謝内科」等といった単独可能な診療科名と定められた区分等による名称を組み合わせることが可能となっています。
 
具体的には下記のとおりとなります。

 【組み合わせのルール】
・(a)～(d)の異なる区分の語句はそのままつなげて使用することができる。
・(a)～(d)で同じ区分の語句を使用する場合は、「・」などで区切る必要がある。
 （例：老人・小児内科）
 ※不合理な組み合わせは不可。

これらが、定められているルールになります。
 
現在では、「神経科、呼吸器科、消化器科、胃腸科、循環器科、皮膚泌尿器科、性病科、こう門科、気管食道科、女性科、老年科、化学療法科、疼痛緩和科、ペインクリニック科、糖尿病科、性感染症科」は広告することが認められていません。
 
また、医師一人に対して主たる診療科名を原則２つ以内とし、診療科名の広告に当たっては、主たる診療科名を大きく表示するなど、他の診療科名と区別して表記することが望ましいとされています。
 
このように、医療に係る広告規制は厳しく定められています。ですが、Webサイトなどの場合は要件を満たすことで制限事項が一部解除されるなど様々なルールがあります。診療科名は先生方の専門分野や提供したい医療をアピールする大切な事柄であり、集患対策にもつながる要素でもあります。標榜診療科名でお悩みのことがありましたら、是非ご相談ください。

元記事: note（原嶋企画）

今回は、2024年度改定にて定められた「長期収載品の選定療養」について解説させていただきます。まず、長期収載品とは後発医薬品（ジェネリック医薬品）のある先発医薬品のことです。選定療養とは患者さんが自ら選択するもので、大病院にかかる際の紹介状なしの初診料や差額ベッド代などがあります。

（選定療養については、こちらの記事で説明しておりますので、ご参照ください。）

要約しますと、原則として自らの希望により後発品があるにも関わらず、先発品を選ぶ場合は医療費をプラスで徴収するという制度になります。

◇長期収載品の選定療養とは何か◇

《対象となるもの》
・患者希望で後発医薬品でなく、先発医薬品（長期収載品）を選択した場合
・対象の長期収載品は「後発医薬品上市から5年以上経過（置換率1%未満を除く）」または「後発医薬品への置換率50%以上」のもの
・長期収載品薬価が、後発医薬品のうち最も薬価が高いものの薬価を超えていること
※前提として「患者に対して長期収載品の処方等又は調剤に関する十分な情報提供がなされ、医療機関又は薬局との関係において患者の自由な選択と同意があった場合に限られる」とされています。

《対象外のもの》
・医療上の必要性があると認められる場合（医師または薬剤師の判断による）
・後発医薬品の在庫がない等、後発医薬品を提供することが困難な場合
・入院中の患者
・バイオ医薬品

これらが長期収載品の選定療養の対象条件となります。長期収載品には準先発医薬品も含まれます。
対象の長期収載品については、厚生省のHPをご参照ください。
※厚生省資料　長期収載品の処方等又は調剤に係る選定療養の対象医薬品について

◇選定療養の負担◇

では、実際の患者負担額はどのようになるのでしょうか。負担対象は以下のとおりです。

・長期収載品と後発医薬品の価格差4分の1相当分。（残り4分の3は保険給付）
・選定療養には消費税が課税される。

上の図は価格差4分の1について決定される前なので、●円となっています。
計算方法については、1/4の選定療養分を算出し、その値を長期収載品薬価から引き、負担割合を乗じた数値と、最初に算出した選定療養分1/4に税を乗じた数値を合算すると患者負担額になります。
　
※　患者負担額＝差額の選定療養分1/4×税＋自己負担割合分（1～3割）

《計算方法例》
① 差額の選定療養分1/4を算出
長期収載薬価200円－後発医薬品薬価100円＝価格差100円÷４＝25円

② 選定療養患者負担分を算出
25円×消費税＝27.5円

③ 患者負担割合分を算出（自己負担3割の場合）
長期収載品薬価200円－25円＝175円
175円×負担割合3割＝52.5円

④ それぞれの負担分を合計
27.5円＋52.5円＝80円（患者負担額）　となります。

なお、本項目については院内掲示及びウェブサイトによる掲載が必要になります。ウェブサイトについては2025年5月31日までは経過措置の対象となります。また、選定療養としての地方厚生局長等への報告は不要です。

　国は、後発医薬品の数量シェアを2029年度末までに全国80%以上とすることを目標にしています。この目標は2023年度末までに達成するよう掲げられたものでしたが、到達できず継続目標となりました。国民皆保険制度を維持し、医療財源を確保するためとされています。医療業界だけでなく患者さんも、自身の負担する医療費が増えることで注目される改定内容になるでしょう。今後、ニュース等で報道されれば質問される機会も増えてきます。医療機関で働くスタッフは制度内容を理解し、説明できるようになると良いでしょう。

元記事: note（原嶋企画）

日本では外来受診の回数が諸外国に比べて非常に多いといわれています。

少しでも不安があれば医療機関へ行き診察を受けることができる現在の医療制度は他国に比べて良い環境にあると言えるでしょう。ですが、超高齢化社会において医療機関に行くこと自体が負担である人は多く、ケアする家族の負担も増し在宅医療のニーズは年々高まっています。ですが、令和6年度改定では頻回な往診における在宅患者訪問診療料の逓減等、見直しがありました。

患者さんのニーズと乖離する診療報酬の減算、マンパワーの不足など不安材料は尽きません。今後の日本ではどのような在宅医療が展開されていくべきなのか。　

検討材料の一つとして、諸外国の在宅医療についてお話します。

【イギリス】
NHS（National Health Service）と呼ばれる国民保健サービスがあり、訪問医療はGP（General Practitioner）、District Nurseといった一般家庭医と地域看護師で行われている。
訪問診療よりも電話診療が多く、在宅医療においては地域看護師がメインとなっている。
包帯交換、注射、投薬管理等限定的な医療行為を行っているが、看護師の数は減少しており業務負荷が増大している。

【アメリカ】
在宅ケア事業者HHA（Home-Healthcare Agency）等が在宅医療を担っている。
医師の指示・承認のもと、看護師主体のチームが在宅医療ケアを提供している。
なお、アメリカでは医療保険制度は対象者が決まっており、65歳以上の高齢者、障害者、透析患者はメディケアという公的保険制度に加入可能、低所得者はメディケイドに加入ができる。それ以外は個人が保険会社に加入するかたちになっている。
いずれにしても高額な費用がかかるため在宅医療が選ばれやすい。

【フランス】
HAD（Hospitalization à Domicile）という在宅入院機関が提供する高度医療サービスに特化した在宅医療が存在する。在宅でも入院と同等の医療を提供することで入院期間の短縮と居宅生活への円滑な移行ができるよう支援することを主な目的としている。
病院の医療チームと個人開業者が協働し、「時限的医療（化学療法、抗生物質療法等）」「在宅リハビリ」「終末期医療」を行っている。
基本的に医師は訪問せず、病診連携、コーディネート、書類作成等を担当している。

【今後の日本における在宅医療の課題】

・医師の業務軽減、コメディカルの増員
・給与、勤務体制の改善
・人材育成・教育
・ケアする家族等のサポート

海外では医師の訪問は少なく、コメディカルによる訪問や遠隔医療が普及しています。医師は貴重な資源であり、守るべきものと捉えられているからです。

ですが、医師の代わりに多くの人を雇えば解決するという問題ではありません。

経験に乏しい人材を採用することで業務精度が落ち、さらには離職率も増える可能性があります。人材育成を行い、コメディカルの専門性を高め、能力に沿った待遇やサポートを行う等といった将来に繋げるために人自体に投資をすることが重要になるでしょう。

他には介護者である家族に在宅医療に取り組んでもらうために、家族に対して支援を行う体制を構築する必要もあります。これは医師等による訪問回数を減らし、将来的な医療費抑制にも繋がります。ですが、すぐに実現することは難しいでしょう。

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元記事: note（原嶋企画）

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元記事: note（原嶋企画）

昨今、一般社団法人が開設するクリニックが増えている印象があります。

医療法人との違いは何か、そもそも一般社団法人とは何なのか？簡単ではありますが、法人における両者の違いに関して、以下にフォーカスしてお話しさせていただきます。

1.開設までの手続き

 まず、開設に関してですが、医療法人は都道府県の認可が必要となりますが、一般社団法人は不要となります。また都道府県による申請期間には制限がありますが一般社団法人は常時申請が可能です。したがって、初手である開設のタイミングとプロセスに以下のとおり違いが出ます。

◇医療法人(申請年2〜3回) 都道府県(約半年)→管轄法務局(約1〜2週間)→保健所(1ヶ月)

◇一般社団法人(いつでも申請可) 管轄法務局(約1週間)→保健所(1ヶ月以上)

ここでネックなのが保健所による開設許可にかかる期間です。医療法人では設立認可の段階で 審査を行なっているため、保健所による開設許可はスムーズに出ます。ですが一般社団法人は平成20年の公益法人制度改革関連法の改正により創設されたもので、日が浅く保健所によって対応実績が異なるため審査時間に予想外の時間がかかる場合があります。開設許可のタイミン グが読めないことで、空家賃を支払う期間が増える可能性が出てきます。

2.代表者

次に代表者ですが、医療法人の場合は原則、医師に限りますが、一般社団法人は医師以外でも可能です。次の後継者を医師以外で考えている場合は一般社団法人という選択もできます。また、税務に関しては両者とも「保険収入に対応する所得に対して法人事業税非課税」となります。

3.事業内容の自由度

最後に事業内容についてですが、医療法人の場合は「医業とこれに付随する業務のみ行える」 とされますが一般社団法人には限定がありません。とはいえ両者ともに非営利が前提となりますので注意が必要です。

4.まとめ

まとめると、開設までのプロセスが少なく、医師以外でも代表可能で業務制限が少ない一般社団法人にメリットがあるように見えます。ですが親族の理事の割合に制限があるので、親族経営をしたい場合は、理事3名親族でも可能な医療法人という選択もあります。

また、一般社団法人に関しては実質的に営利法人が開設することができてしまうことから今後の法改正の可能性や保健所が開設条件に条件を課す可能性もあります。

先生方の将来のビジョンに沿った選択ができるよう、微力ながらお手伝いをさせていただければと思います。何かお悩みの事などございましたら、お気軽にお問い合わせください。

元記事: note（原嶋企画）

【生活習慣病管理料II算定のポイント】
1.患者に対して療養計画書により丁寧な説明を行い、患者の同意を得るとともに、計画書に患者の著名が必要
2.療養計画書の写しは診療録に添付
3.採血結果をカルテ内に保存している場合は、療養計画書の血液検査項目は省略可
4.継続の場合、計画書の内容に変更がない場合は毎月交付しなくてもよいが概ね4ヶ月に1回以上は交付し、患者の求めがあった場合は交付
★初診料を算定した日に即する月は算定しない

【外来栄養指導のポイント】
1.外来栄養食事指導料を算定するに当たって、管理栄養士は、患者ごとに栄養指導記録を作成するとともに、指導内容の要点、指導時間及び指導した年月日を記載すること
★指導時間:初回は30分以上、2回目以降は20分以上
2.医師が特別食の必要性を認め、管理栄養士に指示を出し、実施なので、下記の情報もカルテ内に記載しておく。
熱量・熱量構成、蛋白質、脂質その他の栄養素の量、病態に応じた食事の形態等に係る情報のうち医師が必要と認めるものに関する具体的な指示

★[勘案した食事計画案等を必要に応じて交付]と 定められているので、初回及び指導内容に変更があった場合は必ず交付する必要があります。従って、毎回患者へ交付するのが良いと思われます。

【初診時の流れ】
医師の診察→外来栄養指導(初回)の実施
※医師より今後、生活習慣の改善に関して月に1回管理栄養士の指導を受けてくださいと伝えてもらう
※初回実施時に次回予約をご案内、外来栄養指導初回実施した月は月2回算定できるので、2週間後くらいに予約をとる。初診時に採血をしているとその結果を聞きにくるタイミングで2回目の実施ができるのがベスト

(算定)
初診料
外来栄養指導料(初回)

■初診料を算定した月にもう一回栄養指導にきてくれた場合 (算定)
再診料
外来栄養指導料(2回目)

※初回から2回目の指導間隔が30日以内の場合には、初回指導の翌月に2回算定可能。
→初回指導の実施から翌月末で計3回算定できる。
注(8)より

【再診時(初診月から1ヶ月後)の流れ】
医師の診察→外来栄養指導の実施
※この日までにあらかじめ管理栄養士が療養計画書の作成をする
※医師の診察時に医師より療養計画書(今後の治療方針を簡単に説明)してもらい、詳しくは外来栄養指導の中で説明し、患者より著名をもらう

(算定)
再診料
外来栄養指導料(2回目)
生活習慣病管理料II
※医師の指示があれば、外来栄養指導のみの日があっても良い。

元記事: note（原嶋企画）

クリニックを経営される院長先生方は、経営しながら最前線で治療をされております。
２足の草鞋を履く中でどちらかをおろそかにしてはいけないと緊張して日々を過ごされていることと思います。

経営しながら医療の最前線で活躍される。
この時点で一人二役。医療者と経営者。

今回はさらに役者になっていただきたい。と言うことをお伝えします。

なぜ役者なのか。
クリニックを経営する際にスタッフがいます。
この先生のもとで働きたい、そうに思ってもらうためには、自分の本性を明かすのももちろんですが、営業している時間だけでも役者になり、
例えば普段褒めない事柄でもスタッフにオーバーなくらいのリアクションで褒めちぎったりすることは、意識して行わないとできることではありません。

リーダーの人格に人はついていきます。診療中だけでも役者になり、スタッフ・患者様に対応してみるのはいかがでしょうか。

明日からでもちょっとの意識、まずは午前診療だけでも構いません。診察室に鏡を置き、ふと自分を見てください。むすっとしていませんか？
ぜひスマイルを意識してみてください。

クリニックは医療を提供するのももちろんですが、今の時代クリニックで勝ち残っていくには、良い人財の定着とホスピタリティサービスの向上だと思っております。

元記事: note（原嶋企画）