投稿者: chokojimu

今回は保険診療や診療報酬に含まれている、または関連しているとして請求ができない項目についておまとめしました。請求を行う際の参考にしていただければと思います。

◇療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの

(1) 手技料等に包括されている材料やサービスに係る費用

・入院環境等に係るもの
(例)シーツ代、冷暖房代、電気代(ヘッドホンステレオ等を使用した際の充電に係るもの等)、清拭用タオル代、おむつの処理費用、電気アンカ・電気毛布の使用料、在宅療養者の電話診療、医療相談、血液検査など検査結果の印刷費用等

・材料に係るもの
(例)衛生材料代(ガーゼ代、絆創膏代等)、おむつ交換や吸引などの処置時に使用する手袋代、手術に通常使用する材料代(縫合糸代等)、ウロバッグ代、皮膚過敏症に対するカブレ防止テープの提供、骨折や捻挫などの際に使用するサポーター や三角巾、医療機関が提供する在宅医療で使用する衛生材料等、医師の指示によるスポイト代、散剤のカプセル充填のカプセル代、一包化した場合の分包紙代及びユニパック代 等

・サービスに係るもの
(例)手術前の剃毛代、医療法等において設置が義務付けられている相談窓口での相談、車椅子用座布団等の消毒洗浄費用、インターネット等により取得した診療情報の提供、食事時のとろみ剤やフレーバーの費用 等

(2) 診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上に行った場合の費用(費用を徴収できるものとして、別に厚生労働大臣が定めるものを除く。) 

(3) 新薬、新医療機器、先進医療等に係る費用

・医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(昭和35年
法律第145号)上の承認前の医薬品・医療機器(治験に係るものを除く。)

・適応外使用の医薬品(評価療養を除く。)

・保険適用となっていない治療方法(先進医療を除く。) 等

以上が算定できない項目になります。混合診療等、算定できないものに対して請求を誤ってしてしまった場合は個別指導等での返還になる可能性もありますのでご注意ください。

元記事: note（原嶋企画）

こんにちは、原嶋企画です。

以前の記事では「混合診療」についてお話させていただきました。

今回は、選定療養と評価療養とは別に、保険診療と併せて請求できる項目のまとめになります。
保険診療を行うにあたって、治療(看護)とは直接関連のない「サービス」又は「物」について請求を行うことは認められています。

以下が、そのいわゆる「療養の給付と直接関係ないサービス等」になります。

(1)日常生活上のサービスに係る費用

・おむつ代、尿とりパット代、腹帯代、T字帯代 ・病衣貸与代(手術、検査等を行う場合の病衣貸与を除く。)
・テレビ代
・理髪代
・クリーニング代
・ゲーム機、パソコン(インターネットの利用等)の貸出し
・MD、CD、DVD各プレイヤー等の貸出し及びそのソフトの貸出し
・患者図書館の利用料 等

(2)公的保険給付とは関係のない文書の発行に係る費用

・証明書代 (例)産業医が主治医に依頼する職場復帰等に関する意見書、生命保険等に必要な診断書等の作成代 等
・診療録の開示手数料(閲覧、写しの交付等に係る手数料)
・外国人患者が自国の保険請求等に必要な診断書等の翻訳料 等

(3)診療報酬点数表上実費徴収が可能なものとして明記されている費用

・在宅医療に係る交通費
・薬剤の容器代 等

(4)医療行為ではあるが治療中の疾病又は負傷に対するものではないものに係る費用

・インフルエンザ等の予防接種、感染症の予防に適応を持つ医薬品の投与
・美容形成(しみとり等)
・禁煙補助剤の投与(ニコチン依存症管理料の算定対象となるニコチン依存症(以下 「ニコチン依存症」という。)以外の疾病について保険診療により治療中の患者に対し、スクリーニングテストを実施し、ニコチン依存症と診断されなかった場合で あって、禁煙補助剤を処方する場合に限る。)
・治療中の疾病又は負傷に対する医療行為とは別に実施する検診(治療の実施上必要と判断し検査等を行う場合を除く。) 等

(5)その他

・保険薬局における患家等への調剤した医薬品の持参料及び郵送代
・保険医療機関における患家等への処方箋及び薬剤の郵送代 
・日本語を理解できない患者に対する通訳料
・他院より借りたフィルムの返却時の郵送代
・院内併設プールで行うマタニティースイミングに係る費用
・患者都合による検査のキャンセルに伴い使用することのできなくなった当該検査に使用する薬剤等の費用(現に生じた物品等に係る損害の範囲内に限る。なお、検査の予約等に当たり、患者都合によるキャンセルの場合には費用徴収がある旨を事前に説明し、 同意を得ること。)
・院内託児所・託児サービス等の利用料
・手術後のがん患者等に対する美容・整容の実施・講習等
・有床義歯等の名入れ(刻印・プレートの挿入等)
・画像・動画情報の提供に係る費用(区分番号「B010」診療情報提供料(II)を算定するべき場合を除く。)
・公的な手続き等の代行に係る費用 等

以上が算定できる具体例になります。請求する場合は院内掲示やホームページ掲載等規定がありますのでご注意ください。

また、インフルエンザ等の予防接種や健康診断料金はクリニックによって金額設定が異なります。請求金額に診察料を含めて設定している場合は、保険診療で初再診料を算定することはできませんのでご注意ください。その場合のレセプトは「初診料(再診料)は健診にて算定済み」や 「自費にて算定」等のコメントをいれるようにして審査側がわかるようにしてください。

元記事: note（原嶋企画）

医療機関で働いていると、「混合診療」という単語を耳にしたことがあると思います。

また、「混合診療は禁止」「混合診療をすると全額自費になる」等も言われているのではないで しょうか。なんとなく理解しているが、漠然としている。そんな方もいらっしゃると思います。今回 は、そんな混合診療についてお話させていただきます。

まず混合診療とは何か。

◇混合診療 = 保険診療 + 保険外診療
※併用は原則禁止！

保険診療は文字どおり、健康保険等の公的医療保険が適応される診療行為です。 レセプト請求ができるものとお考え下さい。 保険外診療(自由診療)は公的医療保険が適用されず自費請求となるものです。 健康診断や美容外科等になります。併用した場合は全体が自由診療の扱いとなります。

厚生省の考えでは、混合診療を制限しないことで
「保険診療により一定の自己負担額において必要な医療が提供されるにもかかわらず、患者に対して保険外負担を求めることが一般化する」
「安全性、有効性等が確認されていない医療が併用実施される」
とし、患者の負担が不当に拡大し、科学的根拠のない特殊な医療の実施が助長するおそれがあるとしています。

本来であれば国民皆保険制度により、自己負担金額を支払うことで平等に必要な医療が受けられるはずが、混合診療が横行することで個人の所得により提供される医療が不平等になる。また、 海外では承認されている医療行為でも、安全性、有効性等が未確認の医療を保険診療と併せて行うことで効き目のない医療が広まり、重大な健康被害等が拡大するおそれがある。とされます。

ですが、例外として評価療養と選定療養は併用が認められています。

◇保険診療 + 評価療養または選定療養 = 併用OK！

◆評価療養・・・保険導入の為の評価を行うもの
・先進医療
・医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
・薬事法承認後保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
・薬価基準収載医薬品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)
・保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用(変更承認申請がされたもの)

◆選定療養・・・保険導入を前提としないもの
・特別の療養環境(差額ベッド)
・予約診療
・時間外診療
・大病院の初再診
・制限回数を超える医療行為
・180日以上の入院 他

これらは保険診療と併用することが可能です。実施する場合は保険外併用療養費の届出が必要になります。

では健康診断や予防接種の扱いはどうなるのか。結論から言うと同日に行うことは可能です。これは「療養の給付と直接関係ないサービス等」に該当するためです。

このあたりのお話は、また次回させていただきます。

何か、日常業務で疑問に思ったことなどありましたら、是非ご相談ください！

元記事: note（原嶋企画）

こんにちは、原嶋企画です。
皆様方のクリニックでは、一人の患者さんに対して何種類の処方をしていますか？

ご存じの方も多いと思いますが、内服薬を7種類以上処方すると薬剤料と処方料の算定点数が減算されてしまいます。

内服薬多剤投与による減算による影響は下記のとおりです。

　≪通常≫　　  ≪7種類以上≫
処方料42点 → 処方料29点 = △13点
　　　　　　　　　　+さらに内服薬剤料1割減
処方箋料68点 → 処方箋料40点 = △28点

ですが、少しの手間を掛ければ減算をしないで済むケースもあります。

それは 「服用方法別に総点数を205円以下(20点以下)にまとめて、7種類以下の処方にする」
これだけです！

1種類とは同じ服用方法かつ同じ処方日数であることです。
例えば、朝食後服用の内服薬を4剤処方しても、トータル薬価が200円であれば4剤で1種類とカウントします。また、常態として投与する内服薬のみが対象なので、風邪薬などの臨時投薬(投 与期間2週間以内のもの。投与中止期間が1週間以内の場合は連続投与とみなす)や頓服、外用薬は逓減対象外になります。

併用禁忌や副作用の管理が必要になる多剤投与において、評価されこそすれ逓減になるという制度に疑問を抱く先生方も多いと思いますが、未だ現制度は変更されていません。

内服薬のカウント方法を身に着けて、本来算定できる診療報酬が減算されないようにしましょう。

元記事: note（原嶋企画）

こんにちは、原嶋企画です。
今回は、表題のとおり保険医療機関のレセプト平均点数についてまとめました。

厚生局のデータより、東京都・神奈川県・埼玉県のデータを抜粋しました。 ご自身のクリニックの点数と見比べる指標にしていただければと思います。

なお、集団的個別指導ではレセプト1件当たりの平均点数が一定割合(診療所は1.2倍)を超え、類型区分である診療科別毎の保険医療機関の総数上位概ね8%範囲の保険医療機関が選定対象になります。

平均点数を把握することで、選定対象内なのか確認ができるのは心理的負担の軽減になるかと思います。ですが、平均点数未満でも個別指導の可能性はあります。

診療報酬請求の根拠は診療録であり、必要事項の記載がない場合は不正請求と見なされます。厚生省や地方厚生局等は診療報酬請求の支払いに値するか、非常に厳しい目でジャッジします。

診療録の記載等のご不安がありましたら、ぜひご相談いただければと思います。

元記事: note（原嶋企画）

今回は、前回お話しした「健康経営優良法人の手続き」に関する記事になります。 中小規模法人に関しての申請内容についてお話させていただきます。

令和6年度の申請については、おそらく7月下旬に発表されると思われます。
ですが、中小規模法人はまず「健康宣言事業」に参加することが第一条件となりますので注意が必要です。申請フローは以下のとおりです。

①保険者が実施している健康宣言事業に参加

※加入者が実施していない場合は、自治体が参加する健康宣言事業への参加を行う。
いずれも実施していない場合は、自社独自の健康宣言実施も可。

②「ACTION!健康経営」ポータルサイトより申請

※IDを取得する必要があります。

③申請に基づき審査

(認定委員会において審議 → 日本健康会議により認定)

なお、昨年度の認定申請料は税込16,500円でした。
申請から認定の昨年の流れは以下のとおりです。
申請受付期間:8月21日~10月20日17時
支払締め切り:12月29日午後15時
認定審査期間:~2月初旬
内定:2月中 発表:3月中

認定要件については、大きく「経営理念(経営者の自覚)」「組織体制」「制度・施策実行」「評価・ 改善」「法令遵守・リスクマネジメント」に分類され、必須項目と選択項目によって構成されており、 また、「健康経営の取り組みに関する地域への発信状況」と「健康経営の評価項目における適合 項目数」を評価し、認定となります。また、上位法人を健康経営優良法人(中小規模法人部門(ブ ライト500)として認定しています。

認定されれば、ハローワーク求人でロゴの使用ができたり、自治体や金融機関等からも社会的評価を受けることができます。なお、認定期間は約1年の為、継続していきたい場合は翌年以降も申請をする必要があります。

ご興味がある中小規模法人経営者の方は申請を検討してみてはいかがでしょうか。

元記事: note（原嶋企画）

最近、名刺やWebで「健康経営優良法人」のロゴを見かけることが多くなりました。
実態は何なのか、国が後押しするのは何故なのか。
簡単におまとめしましたので、ご興味のある方はご一読ください。

まず、わが国が直面している課題の一つに「高齢化社会」があります。
国のデータでは2023年の人口は1.24億人、高齢化率29.1%でしたが、2050年には人口1.02億
人、高齢化率37.7%になると予想されています。

高齢化に伴い、生産年齢人口は減少する一方で平均寿命は伸びています。

平均寿命は2050年で男性83.5歳、女性90.3歳まで伸びるとされ、人口の半分が高齢者や要介護者となり、社会保障費は増大します。

経済産業省の資料では、医科診療費の3分の1以上が生活習慣病関連であり、他には老化に伴う疾患、精神・神経疾患の占める割合が高くなっており、延伸する平均寿命と健康寿命には乖離があり、この差を縮める為に予防・健康管理を行い、地域に根ざしたヘルスケア産業を構築することを目標に掲げているとあります。

つまり、企業での特定健康診査を推奨し、健康寿命を延ばし生涯現役で働いてもらい、社会経済を回していきたい、となります。これだけ聞くと、国は国民を一生働かせる気かと憤る方々もいらっしゃると思います。

ですが、企業が従業員及びその家族の健康や精神的幸福を支えることは、人的資本に対する投資であり、それらが企業価値向上に繋がる側面も確かにあるでしょう。

また、国が目指す制度ですので認定企業は国や自治体等からインセンティブや補助金を受けることができます。

参加する企業も年々増加しており、平成28年度創設時は申請数397件でしたが、令和5年度では17,316件となっています。

経済産業省では健康経営に取り組む企業等を10万社に増やすことを目的としていましたが、昨年度より50万社に上方修正しています。それだけ、国が重要視していると言えます。

本認定は、優良な健康経営に取り組む法人を「見える化」し、社会的評価を受けられるようにし ています。可視化することは、非常に有効的な手法です。

次回は、申請方法についてお話します。ご興味のある先生方は、是非ご確認ください。

元記事: note（原嶋企画）

クリニックで働く人たちが、職場で行うことはなんでしょうか。 打刻ももちろんですが、「制服に着替える」ことではないでしょうか。

働くにあたって、看護師、事務員等それぞれの制服があるかと思います。 着替えにかかる時間はどのくらいでしょうか。 その時間は、個人差が大きい上に業務前の準備段階と考えられます。
ですが、100%労働時間外と言い切れるでしょうか。

実際に、「着替える時間も労働時間にあたる」
として訴訟となった事例があります。

ご存知の方も多くいらっしゃると思いますが、「三菱重工業長崎造船所事件」になります。
三菱重工業長崎造船所事件の判例では「労働時間に該当するか否かは、労働者の行為が使用者の指揮命令下に置かれたものと評価することができるか否かにより客観的に定まるもの」としたうえで、「労働者が、就業を命じられた業務の準備行為等を事業所内において行うことを使用者から義務付けられ、又はこれを余儀なくされたときは、当該行為を所定労働時間外において行うものとされている場合であっても、当該行為は、特段の事情のない限り、使用者の指揮命令下に置かれたものと評価することができ、当該行為に要した時間は、それが社会通念上必要と認められるものである限り、労働基準法上の労働時間に該当する」と解されました。

また、この事件では始業前に着替えを済ませ所定の場所にいることや散水等の業務を行うことを義務付けていました。これを怠ると懲戒処分や減給が課せられた事実がありました。

多くの職場では、時間や場所の拘束、強制、業務評価への関連性をもたせていないと思います。
ですので原則として職員の制服に着替える時間は労働時間に該当しないと言えるでしょう。
ですが、業務性が強度であれば労働時間として認めることになるという興味深い判例です。

雇用主である先生方は、従業員から予想外の意見をもらうことも多いと存じます。 何かお困りの事や気になる事等ありましたら、是非お声をお掛けください。

元記事: note（原嶋企画）